Приложение 2. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 2
к Административному регламенту
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
финансовой поддержки организациям, образующим
инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства"
(с изменениями от 24 августа 2016 г.)

__________________________________

__________________________________

от ________________________________

__________________________________

__________________________________

Заявление на получение субсидии

по мероприятию:____________________________________________________

___________________________________________________________________

Прошу Вас компенсировать затраты произведенные в ________________

году, связанные с ___________________________________________________.

Общая сумма затрат к возмещению составляет _______________тысяч рублей.

Объем запрашиваемой субсидии составляет _________________тысяч рублей.

1. Сведения об организации
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами: __________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: ______ _________________ года 1.5. Регистрационный номер страхователя:______________________________
2. Адрес организации:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________ улица __________________________ дом_____________, кв. _________	Населенный пункт ________________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ________________________ в банке ____________________________ к/с _____________________________ БИК ______________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _____________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники данных организации.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Согласен на осуществление Контрольно-счетной палатой города Когалыма проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Настоящим подтверждаю, что в отношении организации, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении субсидии по тем же основаниям на те же цели не принималось.

Руководитель организации ______________ _______________________

                                        (подпись)                 (Ф.И.О.)

Дата ___ _______________ 201__ года