Приложение 3. Форма заявления на прием документов от физического лица

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием и хранение документов
от физических и юридических лиц"

Форма заявления на прием документов от физического лица

Начальнику архивного отдела

администрации города Покачи

___________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

___________________________________

телефон: __________________________

Паспорт серии __________ N ________

выданный __________________________

___________________________________

(кем, когда выдан)

Заявление

Прошу принять на постоянное хранение следующие документы:_______________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _______

Прошу заключить со мной договор дарения документов в муниципальную

собственность Белоярского района: а) без каких-либо ограничений использования документов; б) при следующих условиях: (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________                        __________________

       Дата                                Подпись                             ФИО

Формат А4 (210 x 297)

Образец заполнения заявления
на прием документов от физического лица

Начальнику архивного отдела
администрации города Покачи
Орожбицкой Светлане Яковлевне
Иванова Ивана Ивановича
проживающего(ей) по адресу: ул. Мира,
д. 1, кв. 1, г. Покачи телефон: 7-05-05;
Паспорт серии 6262 N 123456
выданный ОВД г. Покачи Ханты-
Мансийского автономного округа
Тюменской области 10.01.2001 г.

Заявление

Прошу принять на постоянное хранение следующие документы:

Биографические документы, документы служебной, общественной, творческой

деятельности, переписку____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Прошу заключить со мной договор дарения документов в муниципальную

собственность: а) без каких-либо ограничений использования документов; б) при следующих условиях: (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

20.01.2011 г.                            Подпись                                Иванов

Формат А4 (210 x 297)