Приложение 2. Заявление о передаче свободного

Приложение 2

к Административному регламенту

Главе администрации города Мегиона

от______________________________________

________________________________________

________________________________________

Проживающего (их) по адресу: город Мегион

________________________________________

________________________________________

Телефон: ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявляю (ем) о своём добровольном желании передать в муниципальную собственность городского округа город Мегион жилое помещение, квартиру, долю в размере __________(нужное подчеркнуть) по адресу: город Мегион (пос.Высокий), улица_______________, дом_____, корпус_______, квартира(комната)______, принадлежащее (ую) мне(нам) на основании договора передачи(приватизации) жилого помещения в собственность от ____________, N ______________.

"_____"_________________20____г.

Подписи заявителя(ей):

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Заявление принято на учёт "____"____________________20____г.

____________________________

подпись ответственного лица

Учётное дело N ______________________

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных заявление сведений

и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных.

Предоставляю органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными. Вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(подпись всех совершеннолетних членов семьи или законного представителя за несовершеннолетнего члена семьи, расшифровка подписи, дата)