Приложение 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 4
к Регламенту

Рекомендательная форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

В администрацию Ханты-Мансийского района

от ________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

(наименование заявителя (для юридических лиц),

Ф.И.О. (для физических лиц и

индивидуальных предпринимателей),

реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя (для гражданина),

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(место нахождения, ОГРН, ИНН, телефон (факс),

электронная почта и иные реквизиты,

позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка для _________________________________________________________________________ _________________________________________на праве ____________ сроком на ____ лет Местоположение (адрес) земельного участка: _________________________________________________________________________ __

Площадь ___________ Кадастровый номер ______________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________ Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом:

________________________________________________________________ Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанным документом и (или) проектом:

________________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения: _________________________________________________________________________ __

Способ получения результата муниципальной услуги (лично, почтовым отправлением - нужное указать) _________________________________________________________

Приложения:

1) документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, за исключением документов, которые должны быть представлены в Департамент в порядке межведомственного информационного взаимодействия;

2) схема расположения земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок;

3) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя;

4) заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо;

5) подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства.

Заявитель:	________________________________________________	_____________
(Ф.И.О., должность представителя юридического лица (подпись), Ф.И.О. физического лица)

"____" ___________ 20__ г.

М.П.

(для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей - при наличии)