Приложение 4. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение 4
к Регламенту

Рекомендательная форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

В администрацию Ханты-Мансийского района

от ________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

(наименование заявителя (для юридических лиц),

Ф.И.О. (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей),

реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя (для гражданина),

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(место нахождения, ОГРН, ИНН, телефон (факс),

электронная почта и иные реквизиты,

позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

Прошу предоставить земельный участок для _________________________________________________________________________ ________________________________________ на праве ____________ сроком на ____ лет Местоположение (адрес) земельного участка: _________________________________________________________________________ __ Площадь ___________ Кадастровый номер ______________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации _________________:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________ Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения: _________________________________________________________________________

Способ получения результата муниципальной услуги (лично, почтовым отправлением - нужное указать) ___________________________________________________________

Приложения: _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _______

Заявитель:	________________________________________________	_____________
(Ф.И.О., должность представителя юридического лица (подпись), Ф.И.О. физического лица)

"____" ___________ 20__ г.

М.П.

(для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей - при наличии)