Приложение 5. Заявление о предоставлении земельного участка для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение 5
к Регламенту

В администрацию Ханты-Мансийского района

от ________________________________________

(Ф.И.О. заявителя ),

_______________________________________

(адрес, телефон (факс), электронная почта и иные реквизиты,

позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

Заявление
о предоставлении земельного участка для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером: _________________________________________________________________________ __ (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в ___________________________________________________________________,

(вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав)

в целях ______________________________________________________________.

                  (цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

____________________________________________________________________ _

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения: _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _______

Приложение к заявлению:

1) документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, за исключением документов, которые должны быть представлены в Департаментом в порядке межведомственного информационного взаимодействия;

2) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка обращается представитель заявителя.

________________	___________________	_______________
(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)