Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по присвоению наименований улицам, площадям

и иным территориям проживания граждан

в городе Югорске, установлению нумерации домов

Примерная форма заявления

В департамент муниципальной

собственности и градостроительства

администрации города Югорска

от ________________________________

_______________________________

(ФИО заявителя физического лица/ юридические

лица оформляют заявление на своем фирменном бланке)

Почтовый адрес:______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Заявление

Прошу присвоить, изменить, аннулировать адрес объекту недвижимости (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

                       (наименование объекта недвижимости)

__________________________________________________________________

расположенному по адресу:

__________________________________________________________________

                     (местоположение объекта недвижимости)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

    нарочно в МФЦ

     нарочно в __________ (уполномоченном органе)

     посредством почтовой связи

Приложение:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Дата, подпись (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Должность, подпись, печать (для юридических лиц)