Приложение. Заявка на участие в конкурсе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций Ханты-Мансийского района

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ханты-Мансийского района от 10 июня 2015 г. N 123 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к положению о конкурсе проектов
социально ориентированных
некоммерческих организаций
Ханты-Мансийского района
(с изменениями от 10 июня 2015 г.)

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе проектов социально ориентированных
некоммерческих организаций Ханты-Мансийского района

Наименование социально ориентированной некоммерческой организации (без сокращений)______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

Направление Конкурса ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Наименование проекта _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата государственной регистрации
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Фамилия, имя, отчество руководителя
Наименование должности руководителя
В каких муниципальных образованиях Ханты-Мансийского района реализовывались проекты организации (перечислить)
Численность работников
Численность добровольцев
Общая сумма денежных средств, полученных в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального, регионального и местных бюджетов (указать бюджет и сумму денежных средств)
иные источники

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления финансовой поддержки в форме субсидии из бюджета Ханты-Мансийского района ознакомлен и согласен.

____________________________________	______________	____________________
(наименование должности руководителя)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г. М.П.

Форма 1
к заявке

Информационная карта проекта

Наименование проекта ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Направление Конкурса ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Общее описание проекта
Наименование
Обоснование социальной значимости и актуальности
Сроки реализации
Цели
Задачи
Целевая аудитория
Общий размер средств, необходимых для реализации проекта
Содержание проекта
Краткое описание проекта
Используемые формы работы с целевой аудиторией
Территориальный охват
Результаты проекта
Достигнутые результаты (для проекта, реализующегося на момент объявления Конкурса)
Планируемые результаты проекта (для разработанных проектов, реализация которых планируется в текущем году)
Кадровое обеспечение
Количество членов организации и добровольцев, участвующих в реализации проекта, включая опыт работы и образование
Соисполнители программы (если имеются)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления финансовой поддержки в форме субсидии из бюджета Ханты-Мансийского района ознакомлен и согласен.

____________________________________	______________	____________________
(наименование должности руководителя)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г. М.П.

Форма 2
к заявке

Смета проекта

Наименование проекта ____________________________________________

________________________________________________________________

Направление Конкурса ____________________________________________

________________________________________________________________

Перечень и размер затрат на реализацию проекта
Источники финансирования проекта (указать собственные средства и привлеченные средства)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления финансовой поддержки в форме субсидии из бюджета Ханты-Мансийского района ознакомлен и согласен.

____________________________________________________________________ _______

(наименование должности)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"____" ____________ 20__ г.

М.П.