Приложение 4. Заявление в детский оздоровительный лагерь

Приложение 4

к административному регламенту предоставления муниципальной

услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Руководителю ___________________ (наименование учреждения) ________________________________ (Ф.И.О. руководителя) от ______________________________ (ФИО родителя) ________________________________ дом. адрес _______________________ дом. телефон _____________________

заявление.

Прошу принять моего сына / дочь __________________________________

фамилия_____________имя_____________ отчество _______________________

в детский оздоровительный лагерь с дневным пребыванием с 2 (3)-разовым питанием на ____смену с ______по ________20__ года.

Дата рождения _______________________ Школа _______ Класс ____________

Родители:

Фамилия____________имя _______________ отчество______________________

Место работы ________________________________________________________

Должность_____________________________рабочий тел:___________________

Статус семьи - нужное подчеркнуть:

полная, неполная, малообеспеченная, многодетная, неблагополучная, дети-инвалиды; дети Чернобыля; дети из семей, потерявших кормильца; дети, состоящие на учёте в КДН; дети вынужденных переселенцев; дети ветеранов боевых действий, дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей.

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и данных ребенка в порядке, установленном ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Дата ____________________

Подпись _______________________

Приложения к заявлению:

1. Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) с указанием места регистрации.

2. Копия свидетельства о рождении или паспорта ребёнка.

3. Медицинская справка о состоянии здоровья ребёнка.