Приложение 3. Заявление о постановке в Реестр очередности

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет детей
в образовательные организации, реализующие
основную общеобразовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Директору

Департамента образования

Администрации города Ханты-Мансийска

_____________________________________

родителя (законного представителя)

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

(адрес фактического проживания)

N моб. тел. ___________________________

N домашнего тел. _____________________

эл. почта _____________________________

Заявление

Прошу поставить в Реестр очередности моего ребенка ________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

____________________________________________________________________ _____________,

(дата рождения ребенка, адрес фактического проживания ребенка)

____________________________________________________________________ _____________

(номер свидетельства о рождении ребенка)

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. матери (законного представителя), телефон)

____________________________________________________________________ _____________

(место работы матери, должность)

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. отца (законного представителя), телефон)

____________________________________________________________________ _____________

(место работы отца, должность)

Имею право на внеочередное, первоочередное получение направления:

_________________________________________________________________________ ______

(указать категорию)

К заявлению прилагаю: __________________________________________________________

(указать копии документов, подтверждающих внеочередное, первоочередное право получения направления)

Об информации, касающейся моего ребенка при комплектовании образовательных организаций, помимо ее размещения на Официальном информационном портале органов местного самоуправления города Ханты-Мансийска (www.admhmansy.ru) прошу информировать меня (по телефону (указывается номер телефона) __________________________, заказным письмом с уведомлением (указывается адрес) ______________________________________, по электронной почте (указывается адрес) _____________________________________________________________.

(заполняется по желанию родителей (законных представителей))

В случае изменения мною указанного способа информирования либо указанных данных обязуюсь своевременно предоставить изменившуюся информацию в Департамент образования Администрации города Ханты-Мансийска.

Согласен на включение в единую базу данных граждан, нуждающихся в устройстве детей в дошкольную образовательную организацию (детский сад), и обработку персональных данных: своей фамилии, имени, отчества, адреса места жительства, места работы, а также фамилии, имени, отчества, даты рождения и адреса места жительства, данные свидетельства о рождении моего несовершеннолетнего ребенка.

"___" ____________ 20___ года		___________________
		(подпись)