Приложение 3. Заявление о зачислении

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"О зачислении в образовательное учреждение"
(с изменениями от 31 января 2013 г.)

Директору МБОУ "___________________"
ФИО директора
от
ФИО заявителя (полностью)
Место регистрации:
город
улица
дом				, квартира

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество (полностью)
в объединение
отдела (отделения)

Сведения о поступающем в учреждение:
Дата рождения:
Место рождения:
Место фактического проживания:
город, улица, дом, квартира										телефон
Обучается в школе							,			класс

Сведения о родителях (законных представителях):
Мать:
Фамилия, имя, отчество (полностью)
должность, место работы
дом. тел.:			моб. тел.:		Е-mail:
Отец
Фамилия, имя, отчество (полностью)
должность, место работы
дом. тел.:			моб. тел.:		Е-mail:

С уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами ознакомлен (а)
	подпись
Согласен (на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
	подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):
медицинский документ (справка) о состоянии здоровья ребёнка
другие документы (указать):

"

"

20

г.

/

(подпись заявителя)

расшифровка подписи

Документы получены ____. ____. 20 ____ г.
			/
Должность лица, ответственного за прием документов		подпись		расшифровка подписи

Регистрация заявления:
Регистрационный номер		Дата регистрации: