Приложение 2. Заявление о зачислении

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"О зачислении в образовательное учреждение"
(с изменениями от 31 января 2013 г.)

Директору МБОУ "___________________"
ФИО директора
от
ФИО заявителя (полностью)
Место регистрации:
город
улица
дом				, квартира

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество (полностью)
в		класс
		указывается направление класса (группы)

Сведения о поступающем в учреждение:

Дата рождения:

Место рождения:

Место фактического проживания:

город, улица, дом, квартира

телефон

Прибыл (а) из

города, села, района, школы, детского сада

Окончил (а)

класс (при приеме в 1 класс не заполняется)

Изучал (а)

язык (при приеме в 1 класс не заполняется)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать:

Фамилия, имя, отчество (полностью)

дом. тел.

моб. тел.:

Е-mail:

Отец

Фамилия, имя, отчество (полностью)

дом. тел.

моб. тел.:

Е-mail:

С уставом школы, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и основными образовательными программами ознакомлен (а)
	подпись
Согласен (на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
	подпись

К заявлению прилагаю следующие документы(отметить нужное):

свидетельство о рождении ребенка;

паспорт;

свидетельства о регистрации по месту жительства;

личное дело (для поступающих в 2-11 классы);

свидетельства о регистрации по месту пребывания.

аттестат об основном общем образовании;

	другие документы (предоставляются по усмотрению заявителя, указать):

"

"

20

г.

/

(подпись заявителя)

расшифровка подписи

Регистрация заявления:
Регистрационный номер		Дата регистрации: