Приложение 4. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Югорска от 30 июня 2014 г. N 3022 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение 4

к административному регламенту

осуществления муниципального жилищного

контроля на территории городского округа город Югорск

(с изменениями от 30 июня 2014 г.)

Муниципальное образование - городской округ
город Югорск
Администрация города Югорска

40 лет Победы ул., д. 11, г. Югорск, 628260,

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Тюменская область,

Тел./факс (34675) 5-00-44

E-mail: adm@ugorsk.ru

ОКПО04262843, ОГРН 1028601843720

ИНН\КПП 8622002368/86201001

___________________________ N __________

на N _____________от_____________________

В _________________________________

(наименование органа прокуратуры)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьёй 10 Федерального закона Российской Федерации от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласовать проведение внеплановой выездной проверки в отношении __________________

________________________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица, фамилия, имя отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"

"

20

года.

4. Время начала проведения проверки:

"

"

20

года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложение:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________

(копия постановления главы администрации города о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_______________________________       _____________       _________________________

(наименование должностного лица)            (подпись)            (фамилия, имя, отчество)