Приложение. Подписной лист по избранию делегата на конференцию

Приложение

к Порядку назначения и проведения собраний

и конференций граждан в городе Мегионе

Подписной лист
по избранию делегата на конференцию

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (территория, от которой избирается делегат для участия в конференции)

Мы, нижеподписавшиеся, избираем

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., адрес, дата рождения делегата)

делегатом на конференцию граждан по вопросу (вопросам):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                             (формулировка вопроса (вопросов)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения	Дата подписания листа	Подпись

Подписной лист удостоверяю

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________

(Ф.И.О., адрес и паспортные данные лица, осуществляющего сбор подписей)

__________________________________________

                     (Подпись и дата)