Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на производство земляных работ"

В Управление архитектуры и

градостроительства

Администрации города Нягани

от ______________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя физического лица/

юридические лица оформляют заявление на своем фирменном бланке)

Почтовый адрес:______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ ________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Наименование работ:__________________________________________________

Месторасположение земельного участка:_________________________________

________________________________________________________________

Ответственный за производство работ,

должность:__________________________________________________________ _

Срок выполнения работ:_______________________________________________

По окончании работ:

Обязуюсь выполнить восстановление дорожного покрытия, благоустройства в срок до "___" ________________________ г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ
		нарочно в Администрации города Нягани
		посредством почтовой связи
		на адрес электронной почты

Дата, подпись (для физических лиц)

Должность, подпись, печать (для юридических лиц)