Приложение N 1. Информационная карта организации

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий на возмещение
недополученных доходов организациям,
осуществляющим реализацию населению сжиженного газа

На официальном бланке

Информационная карта организации

Полное наименование
Сокращенное наименование
Адрес регистрации
Адрес фактического местонахождения
ОГРН
Дата присвоения ОГРН
ИНН/КПП
ОКФС
ОКОПФ
ОКВЭД
ОКПО
Учредители юридического лица
Средняя численность работников за предшествующий отчетный период
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий период
Электронный адрес
Электронная страница
Банковские реквизиты
Основной вид деятельности
Телефон, факс
Руководитель
Главный бухгалтер

Руководитель	___________________	_______________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Место печати