Приложение 1. Заявление о выдаче акта, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача акта, подтверждающего
проведение основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального жилищного
строительства, осуществляемому с привлечением
средств материнского (семейного) капитала"

Рекомендуемая форма заявления

Главе администрации города Нижневартовска ________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество, _________________________________ паспортные данные, _________________________________ адрес проживания, _________________________________ номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче акта, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Прошу выдать акт, подтверждающий проведение основных работ по строительству (реконструкции) (ненужное зачеркнуть) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала, на земельном участке, расположенном: __________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес либо местоположение

____________________________________________________________________

земельного участка (если почтовый адрес не присваивался) или объекта ИЖС)

Сведения о выданном разрешении на строительство (при наличии) ___________

____________________________________________________________________ _

(номер, дата выдачи разрешения,

____________________________________________________________________

наименование органа исполнительной власти или органа

____________________________________________________________________

местного самоуправления, выдавшего разрешение)

Строительство ведется собственными силами/ по договору подряда

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о застройщике (представителе застройщика) _____________________

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество застройщика (представителя застройщика))

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

а) копия документа, удостоверяющего личность заявителя либо его законного представителя;

б) копия документа, подтверждающего полномочия представителя действовать от лица заявителя;

в) иные документы (в случае представления их по собственной инициативе заявителем).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу

	выдать лично в Управлении;
	направить по почте;
	выдать лично в МФЦ

Подтверждаю достоверность представленных сведений и обязуюсь в течение 3 дней со дня подачи заявления обеспечить:

- доступ к объекту ИЖС для его осмотра и освидетельствования;

- присутствие застройщика (представителя застройщика) при осмотре объекта ИЖС.

__________________________________________	_____________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)

"_____" __________ 20____ г.

Дата получения результата услуги в МФЦ	"_____" __________ 20____ г.
(заполняется специалистом МФЦ)

Отметка о назначении даты и времени осмотра объекта ИЖС

"_____" __________ 20____ г.	______________________________________
	(заполняется специалистом Отдела)

Дата и подпись заявителя о получении результата предоставления муниципальной услуги

"_____" __________ 20____ г.

______________________________________