Приложение 6. Акт о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Выдача разрешения на производство
земляных работ на территории
города Ханты-Мансийска"

Акт
о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства

от "___________" 20__ г.

________________________________________________________________

                            (наименование работ)

________________________________________________________________

                        (место расположения объекта)

Комиссия в составе:

1. Заявитель: ___________________________________________________________

2. Подрядчик: __________________________________________________________

3. Представитель Департамента городского хозяйства Администрации города Ханты-Мансийска

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Произвел осмотр работ, выполненных:

____________________________________________________________________ _______

                    (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий Акт о нижеследующем:

к освидетельствованию и приемке предъявлены результаты следующих работ:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _______

Дата начала и окончания работ ________________________________

Фото фиксация ___ л.

Решение:

работы, связанные с восстановлением нарушенного благоустройства, завершены.

Представители комиссии: _____________________________ _______________________________

                                                                                   (подпись)

                              _____________________________ _______________________________

                                                                                   (подпись)

                              _____________________________ _______________________________

                                                                                   (подпись)

                              _____________________________ _______________________________

                                                                                   (подпись)

                              _____________________________ _______________________________

                                                                                   (подпись)