Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ на территории города Ханты-Мансийска

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Выдача разрешения на производство
земляных работ на территории
города Ханты-Мансийска"

С изменениями и дополнениями от:

20 октября 2017 г.

Администрация города Ханты-Мансийска

Департамент городского хозяйства

Заявление на получение разрешения на производство
земляных работ на территории города Ханты-Мансийска

город Ханты-Мансийск

"_____" ____________ 20____ г.

Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ ______________

             (полное название организации, предприятия, учреждения)

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель ______________________________________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

Адрес (фактический и юридический): _________________________________________________

________________________________________________________ тел. ______________________

ИНН_________________________________________________________________ _____________

М.П. ____________________________

                     (подпись)

Заказчик (физическое лицо)

Ф.И.О. _________________________________________________________________________ __

место рождения ____________________________________________________________________

дата рождения __________________ домашний адрес ____________________________________

________________________________________________________ тел. ______________________

Паспорт: серия __________ N ______________ кем выдан ________________________________

_____________________________ дата выдачи ______________, ИНН ______________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _________ N ____________________

дата выдачи _________ кем выдано ___________________________________________________

___________________________

             (подпись)

Объект и его назначение ____________________________________________________________

адрес _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ______________

Проект N ____________________ разработан __________________________________________

Вид работ _________________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж, некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

____________________________________________________________________ ______________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены: асфальт (тротуарная плитка) ________ кв. м;

газон ____________ кв. м; грунт ____________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ п.м.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "_____" _____________20 _____г.

по "_____" _____________20 _____г.

Сведения о лице осуществляющим работы (подрядной организацией)

____________________________________________________________________ ______________

(полное название организации)

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: _________________________________________________________________________ ___

________________________________________________ тел. ______________________________

Свидетельство о допуске к работам N ___________ от "_____" ___________ 20 _____г.

____________________________________________________________________ ______________

(наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство о допуске к работам)

ИНН _________________________________________________________________________ ____

М.П._______________________

          (подпись руководителя)

Сведения о субподрядной организации:

____________________________________________________________________ ______________

                                            (полное название организации)

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель ______________________________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

адрес: _________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________ тел. _____________________________

Свидетельство о допуске к работам N _______________ от "_____" ___________ 20_____г.

____________________________________________________________________ ______________

(наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство о допуске к работам)

ИНН _________________________________________________________________________ ____

М.П._______________________

    (подпись руководителя)

____________________________________________________________________ ______________

         (Ф.И.О, подпись, телефон лица, ответственного за производство работ)