Приложение 3. Заявление о заключении договора найма жилого помещения маневренного фонда

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда по договорам найма"
(с изменениями от 20 мая, 21 ноября 2016 г.)

Главе города Когалыма от _________________________________________ ___________________________________________ проживающего(ей) по адресу: _________________ ___________________________________________, телефон: ___________________________________ адрес эл. почты _____________________________

Заявление

Прошу Вас заключить со мной договор найма жилого помещения маневренного фонда на жилое помещение, расположенное по адресу: ___________________________________________________________________, на состав семьи человек, с ________ года на период до ________________________________________________________ в связи с:

			капитальным ремонтом (реконструкцией) дома N ______по ул. ____________________;
			утратой единственного жилого помещения расположенного по адресу:
			____________________________________________________________ в результате обращения взыскания на это жилое помещение;
			непригодностью для проживания единственного жилого помещения расположенного по
			адресу: ___________________________________________ в результате чрезвычайных обстоятельств.

На обработку своих персональных данных и членов моей семьи согласен(на).

____  ___________ 20 __ года
		(подпись заявителя) Подписи членов семьи:

		Подпись сотрудника, принявшего заявление:
____  ___________ 20 __ года