Приложение 8. Анкета получателя поддержки

Приложение 8

к Порядку предоставления грантов в форме

субсидий на реализацию проектов начинающим

субъектам малого предпринимательства

Анкета получателя поддержки

1. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства города Югорска - получателе поддержки

____________________________________________________________________ ____

    (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

______________________________              ______________________________

     (ИНН получателя поддержки)                     (дата оказания поддержки)

______________________________ ____________________________________

(система налогообложения получателя поддержки)   (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

____________________________________________________________________ ____

                    (наименование основного вида деятельности по ОКВЭД)

____________________________________________________________________ ____

                        (финансовая поддержка по мероприятию программы)

1. Показатели деятельности получателя поддержки.

Наименование показателя	2013 год	2014 год	2015 год*
1. Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
2. Среднемесячная заработная плата работников, руб.
2. Объем уплаченных страховых взносов в ГУ ПФ РФ в городе Югорске ХМАО - Югры, руб.
3. Объем уплаченных налогов, всего, руб.*:
из них: НДФЛ
ЕНВД
УСН
Единый сельскохозяйственный налог
Патент
4. Прибыль после уплаты налогов, руб.
5. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) руб.

* - расходы будущих периодов (плановые значения).

2. Возникшие обязательства (кредиты, займы и т.д.):

Наименование обязательства	Срок	Дата возникновения обязательства	Сумма, руб.	На что направлено

3. Перспектива развития субъекта малого или среднего предпринимательства - получателя поддержки.

Наименование обязательства	Срок	Дата возникновения обязательства	Сумма, руб.	На что направлено

Наличие собственных технологий, планируется ли приобретение современных технологий организации вашего бизнеса: есть/нет (подчеркнуть)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

____________________________

            (указать технологию)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________

Социальные гарантии, предоставляемые работником в соответствии с требованием ТК РФ (при наличии сотрудников и на перспективу) (да/нет):

выплата заработной платы 2 раза в месяц_________________________________

обязательное медицинское страхование______________________________

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний________________________________________

оплата листов о нетрудоспособности в зависимости от стажа работ_____________

предоставление оплачиваемого ежегодного отпуска__________________________

материальная помощь для всех работников_________________________________

дополнительные социальные гарантии (расшифровать):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Какие программы/сезонные акции/скидки разработаны/будут разработаны для постоянных клиентов, пенсионеров или другой льготной категории граждан:

1. _______________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

Продвижение товара (работ услуг посредством рекламы (перспектива):

Вид рекламы	Да/нет
Городские СМИ (радио, газеты, журналы, интернет, промоутеры и т.д.)
Окружные СМИ (радио, газеты, журналы, интернет, промоутеры и т.д.)
и другие виды рекламы

Открытие нового вида деятельности (перспектива):

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________

4. Иные виды поддержки**, оказанные субъекту малого или среднего предпринимательства, не в рамках реализации подпрограммы II "Развитие малого и среднего предпринимательства" муниципальной программы города Югорска "Социально-экономическое развитие и совершенствование государственного и муниципального управления в городе Югорске на 2014-2020 годы".

Вид оказанной поддержки	Год оказания	Направление	Сумма, руб.

** - гранты в форме субсидий, субсидии по компенсации части затрат (приобретение оборудования, образовательные мероприятия и т.д.), субсидии по возмещению процентной ставки по привлеченным кредитам, компенсации и т.д.

5. Влияние государственной поддержки в виде субсидии на становление и развитие Вашего бизнеса:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ___________

6. Прилагаемые налоговые декларации__________________________________________

____________________________________________________________________ ________

_________________________/______________________           _____________________

               (дата)                      (подпись)                             (ФИО)

_________________________            _____________________           _________________

       (тел. мобильный)                         (тел. домашний)                  (тел. рабочий)

Заполняется сотрудником отдела развития потребительского рынка и предпринимательства управления экономической политики администрации города Югорска

_______________                 _________________/_____________________

(дата принятия)                         (подпись)         (ФИО сотрудника)