Приложение 1. Акт проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя органом муниципального контроля

Приложение 1

к административному регламенту

осуществления муниципального земельного

контроля за использованием земель на

территории муниципального образования

городской округ город Югорск

Администрация города Югорска

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Департамент
муниципальной собственности и градостроительства

628260, Российская Федерация,

Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра

город Югорск, ул. 40 лет Победы, 11

e-mail: dmsig@ugorsk.ru

adm@ugorsk.ru

факс: (34675) 5-00-10

ИНН/КПП 8622011490/862201001

ОГРН 1058600313914 ОКПО 78217373

г. Югорск____ "___"___________20__

___________

(время составления акта)

Акт проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя органом муниципального контроля

N ______ "____"_________20__г. по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Югорск, ул. _________________________________________________________________________ ______

(место проведения проверки)

На основании:____________________________________________________________ ______

                                                         (приказ, номер, дата)

была проведена проверка в отношении:________________________________________________

                     (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(земельный участок, расположенный по адресу: _______________________, используемый в целях ______________________________________________________________).

Продолжительность проверки: с ____ч ____м - ____ч._________. м

Акт составлен: _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

                      уполномоченного (ых) на проведение проверки)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен "_____"______________20__ г.

_______________________/________________________

                                     (Ф.И.О. подпись)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _______

Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведении проверки:__________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (ых) на проведение проверки).

Лица, привлекаемы к проведению проверки:__________________________________________ (фамилия, имя, отчество должности экспертов и/или экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

При проведении проверки присутствовали:_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Результаты проверки:_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(выявленные нарушения обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя внесена: "____"____________20___ г. ________________________________/________________

_______________________________/_________________

__________________________/_______________

(фамилия, имя, отчество, подпись должностных лиц, осуществляющих проверку)

_________________________/________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя отсутствует

"____"____________20___ г.

________________________________/________________

_______________________________/_________________

__________________________/_______________

(фамилия, имя, отчество, подпись должностных лиц, осуществляющих проверку)

_________________________/________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________/___________________

_______________________________/_________________

__________________________/_______________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

"_____"_____________20___ г. ____________________________/___________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Пометка об отказе в ознакомлении с актом проверки: "______"____________20__ г.

_____________________________/__________________ _____________________________/___________________

_____________________________/___________________

(фамилия, имя, отчество, подпись должностных лиц, осуществляющих проверку)