Приложение 4. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4

к административному регламенту

осуществления муниципального лесного контроля

Администрация города Югорска

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Департамент
муниципальной собственности
и градостроительства

628260, Российская Федерация,

Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра

город Югорск, ул. 40 лет Победы, 11

e-mail: ugorsk@r86.ru gorod@yugorsk.ru

adm@ ugorsk@r86.ru

факс: (34675) 5-00-10

ИНН/КПП 8622011490/862201001

ОГРН 1058600313914 ОКПО 78217373

"___"________20__N ____

В________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от________________________________

(наименование органа муниципального

контроля с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьёй 10 Федерального закона Российской Федерации от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении ___________________

________________________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:__________________________ ________________________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки: ___________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____" _______________ 20 ____года.

4. Время начала проведения проверки:

"____" _______________ 20 ____года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(копия приказа органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_______________________________ _________ ________________________________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество)