Приложение 5. Акт осмотра земельных участков (обследования территории)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 29 мая 2017 г. N 806 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к административному регламенту исполнения муниципальной
функции по осуществлению муниципального контроля за соблюдением
Правил благоустройства города Нижневартовска
(с изменениями от 16 мая 2016 г., 29 мая 2017 г.)

          Оформляется на бланке органа муниципального контроля

                                   АКТ

                        осмотра земельных участков

                         (обследования территории)

                                 N _____

______________________                    _______________________________

  (дата составления)                             (место составления)

_________________________________________________________________________

           (основания проведения осмотра земельного участка

                        (обследования территории))

Начало: _________________________________________________________________

Окончание: ______________________________________________________________

                          (дата и время проведения осмотра)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), проводившего(их) осмотр)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), участвующего(их)

_________________________________________________________________________

            (место нахождения земельного участка (территории))

Обстоятельства, установленные  в  ходе  осмотра,  в  том  числе  сведения

о выявленных нарушениях: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения к акту: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших осмотр и участвовавших в осмотре:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)