Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации г. Когалыма
от 11 июня 2015 г. N 1772

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет детей
в образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

		Начальнику Управления образования, Директору МФЦ
Входящий N ___ (___) от "___" _________20__г.
		Ф.И.О. руководителя
		от
		ФИО родителя (законного представителя) полностью адрес по месту регистрации: ___________________                                            (город) улица ________________ дом ____, квартира_____ адрес по месту проживания: ____________________                                             (город) улица ________________ дом ____, квартира_____ электронный адрес ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить моего ребенка __________________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

___________________________________________________________________

        (дата рождения, серия и номер свидетельства о рождении ребенка)

на учет детей в следующие образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады) ______________________________________________________________

Желаемый учебный год зачисления ____________________________________

Принадлежность к категории граждан, которым места в дошкольных образовательных организациях предоставляются на льготном основании ___________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях)

Мать (законный представитель) _______________________________________

                                                          (Ф.И.О.)

_________________________________________ тел. ______________________

                (место работы)

Отец (законный представитель) _______________________________________

                                                          (Ф.И.О.)

_________________________________________ тел. ______________________

                (место работы)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных" выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение, размещение, передача третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации) моих персональных данных и данных моего ребенка способами, не противоречащими закону.

Уведомление, являющееся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

- лично в МФЦ

- лично в Управлении образования

- посредством почтовой связи

- на адрес электронной почты

- посредством Единого или регионального порталов

"____"___________ 20__ г.      ______________________/____________________

                                          подпись родителя          расшифровка подписи

                                       (законного представителя)

Специалист, принявший заявление ___________________ _____________________

                                                      подпись         расшифровка подписи