Приложение 3. Заявление о согласии на обработку моих персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Выдача документа, подтверждающего проведение основных
работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального
жилищного строительства, осуществляемому с привлечением
средств материнского (семейного) капитала
на территории Нижневартовского района"

Заместителю главы администрации Нижневартовского района по жилищно-коммунальному хозяйству и строительству ______________________________ (Ф.И.О.) от __________________________________ (Ф.И.О. физического лица) Паспортные данные:___________________ (серия, номер, кем и когда выдан) ______________________________________ Почтовый адрес:_______________________ ______________________________________ ______________________________________ Телефон:_____________________________ E-mail (при наличии):___________________

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"____"______________ 20_____г.                                  ___________________________

           (дата)                                                          (подпись/ Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За__________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________

(указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

Расписывается законный представитель - мать/отец (нужное подчеркнуть)

"____"______________ 20_____г.                                  ___________________________

           (дата)                                                          (подпись/ Ф.И.О.)