Приложение 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4

к административному регламенту

"Осуществление муниципального

жилищного контроля на территории

города Нефтеюганска"

Администрация города Нефтеюганска ДЕПАРТАМЕНТ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА НЕФТЕЮГАНСКА АКТ ПРОВЕРКИ органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N_______

	"		"		201		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

____________________________________________________________________

                                      (время составления акта)

По адресу/адресам:__________________________________________________

                                            (место проведения проверки)

На основании:______________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена____________________________________________________

                  (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении:______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Общая продолжительность проверки:__________________________________

                                                      (рабочих дней/часов)

Акт составлен:______________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время заполняется при проведении выездной проверки)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:_______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:_____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):__________________________________________________________________ __

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):_______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):____________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено___________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:_____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:__________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"

"

201

г.

        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)