Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству
объекта индивидуального жилищного
строительства (монтаж фундамента, возведение
стен и кровли) или проведения работ по реконструкции
объекта индивидуального жилищного строительства,
в результате которых общая площадь жилого
помещения (жилых помещений) реконструируемого
объекта увеличивается не менее чем на учетную
норму площади жилого помещения, устанавливаемую
в соответствии с жилищным законодательством
Российской Федерации"

С изменениями и дополнениями от:

23 декабря 2016 г.

______________________________________________

(Ф.И.О. физического лица)

______________________________________________

______________________________________________

Паспортные данные: ___________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________________

Адрес: _______________________________________

(регистрации/проживания)

______________________________________________

Телефон: _____________________________________

E-mail: ______________________________________

(при наличии)

Заявление
о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведения работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации

(форма заявления является примерной)

Прошу выдать акт освидетельствования по _______________________________ (строительству/реконструкции - нужное указать) индивидуального жилого дома на земельном участке с кадастровым номером _____________________________________________________________________.

Сведения об объекте капитального строительства (объекте индивидуального жилищного строительства): _________________________________________________________________________ ____

                     (наименование, почтовый или строительный адрес объекта)

Основные виды работ: ________________________________________________________________

(монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведение работ по                                                              реконструкци и)

Общая площадь жилого помещения до реконструкции: _______________________________ кв. м

                                                                           (в случае реконструкции)

Общая площадь жилого помещения после реконструкции: _____________________________ кв. м

                                                                           (в случае реконструкции)

Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал:

____________________________________________________________________ ________________

                                          (серия, номер и дата выдачи)

Сведения о выданном разрешении на строительство: ______________________________________

____________________________________________________________________ ________________

           (номер, дата выдачи разрешения, наименование органа, выдавшего разрешение)

Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица, осуществляющего строительство): _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ________________

                                                    (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; Ф.И.О., паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)

начало работ "____" ______________ 20___г.

окончание работ "____" ______________ 20___г.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать/направить:

в Департаменте;

по почте;

в МФЦ;

через личный кабинет ЕПГУ

Ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов несет заявитель.

Заявитель _________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. физического лица или уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20___г.          _________________

              (дата)          М.П.                  (подпись)