Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение 2

к муниципальную программе "Ликвидация

и расселение приспособленных для проживания

строений, расположенных в поселках МУ-15 (СУ-18),

АТП-10, Геофизиков, Энергетиков, СМП-553, АБ-2

города Нижневартовска, на 2013 - 2015 годы"

Акт
обследования жилищно-бытовых условий

г. Нижневартовск

"____" __________ 20___ г.

Комиссия в составе: ___________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество специалиста, должность)

____________________________________________________________________

составила настоящий акт о том, что в строении N ____, приспособленном для проживания, по адресу: поселок ___________________ города Нижневартовска проживают следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Дата, место регистрации

В строение граждане заселились на основании _________________________

_____________________________ и вселены до (после) 1 января 1995 года.

В результате обследования установлено: общая площадь строения (балка) _____ кв.м.

Оплата коммунальных услуг производится на состав семьи ____ человек.

На данной площади совместно проживают: ___________________________

Члены комиссии:	_______________________________ (фамилия, имя, отчество)	________________ (подпись)
Начальник ЖЭУ:	_______________________________ (фамилия, имя, отчество)	________________ (подпись)
Заявитель:	_______________________________ (фамилия, имя, отчество)	________________ (подпись)