Приложение 3. Заявление на участие в долгосрочной целевой программе "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных в поселках МУ-15 (СУ-18), АТП-10, Геофизиков, Энергетиков, СМП-553, АБ-2 города Нижневартовска, на 2013 - 2015 годы"

Приложение 3

к муниципальную программе "Ликвидация

и расселение приспособленных для проживания

строений, расположенных в поселках МУ-15 (СУ-18),

АТП-10, Геофизиков, Энергетиков, СМП-553, АБ-2

города Нижневартовска, на 2013 - 2015 годы"

В управление по жилищной политике администрации города Нижневартовска от _______________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) проживающего(ей) по адресу: г. Нижневартовск, _________________ _________________________________, контактный телефон: _______________, адрес для почтовой корреспонденции: _________________________________, e-mail: ____________________________

заявление
на участие в муниципальную программе
"Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений,
расположенных в поселках МУ-15 (СУ-18), АТП-10, Геофизиков,
Энергетиков, СМП-553, АБ-2
города Нижневартовска, на 2013 - 2015 годы".

Прошу признать меня (нас):

________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

документ, удостоверяющий личность: _________серия _______номер ______,

выданный ____________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

участником(ами) муниципальной программы "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных в поселках МУ-15 (СУ-18), АТП-10, Геофизиков, Энергетиков, СМП-553, АБ-2 города Нижневартовска, на 2013 - 2015 годы" с целью получения субсидии.

В настоящее время проживаю _______________________________________

__________________________________________________________________

(указать тип строения, дату вселения и регистрации в строении, основания для вселения, количество проживающих)

С условиями участия в муниципальной программе "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных в поселках МУ-15 (СУ-18), АТП-10, Геофизиков, Энергетиков, СМП-553, АБ-2 города Нижневартовска, на 2013 - 2015 годы", утвержденной постановлением администрации города от ___________ N___________, с механизмом ее реализации и способами расселения граждан, признанных участниками программы, ознакомлен(а) (ознакомлены), согласен (согласна или согласны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счет средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений не получали (получали).

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть, если получали, то указать получателя субсидии, когда, в каком размере

и в соответствии с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем).

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть, если имеют, то указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений))

В период за 5 лет, предшествующих подаче настоящего заявления, я и члены моей семьи свои жилищные условия путем отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали).

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть, если ухудшали, то указать адрес отчужденного жилого помещения,

основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи,

зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных сведений и представленных документов не возражаю.

Мне (нам) известно, что представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счет средств федерального, регионального, муниципального бюджетов и (или) ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием город Нижневартовск, а также уполномоченными органами государственной власти (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в муниципальной программе "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных в поселках МУ-15 (СУ-18), АТП-10, Геофизиков, Энергетиков, СМП-553, АБ-2 города Нижневартовска, на 2013 - 2015 годы", утвержденной постановлением администрации города от ___________ N___________.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы. Оператор имеет право на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя(ей), подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы (указать наименование документа и его реквизиты):

1. Копия паспорта __________________________________________________

2. Копия свидетельства о рождении ___________________________________

3. Копия свидетельства о заключении брака ____________________________

4. Копия правоустанавливающего документа на занимаемое жилое помещение

___________________________________________________________________

5. Акт обследования жилищно-бытовых условий _________________________

Подпись заявителя(ей) ____________ Дата _____________________________

_______________________________

_______________________________

Документы принял специалист

________________ (подпись)

____________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

"_____" _______________ 20____ г.