Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту

В управление архитектуры и

Градостроительства города Мегион

от _______________________

(Ф.И.О. полностью, должность )

(ИНН, юридический адрес)

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства<**>

____________________________________________________________________ __________

(указывается информация о планируемых отклонениях от предельных параметров разрешенного строительства,

____________________________________________________________________ __________

реконструкции объектов капитального строительства (высоты построек, процента застройки участка, отступов

____________________________________________________________________ _________,

построек от границ участка и т.п.) расположенного по адресу<**>:

____________________________________________________________________ __________

(область, муниципальное образование, район,

____________________________________________________________________ _________.

населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

кадастровый номер земельного участка: ___________________________________________

Информация о соблюдении требований технических регламентов в случае предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства <**>:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ __________

информация о возможном негативном воздействии объекта капитального строительства на окружающую среду <**>:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

С порядком подачи заявления и перечнем необходимых документов, основаниями для отказа в предоставлении муниципальной услуги ознакомлен. Мне разъяснено, что отсутствие документов может явиться основанием для отказа в предоставлении муниципальной услуги "Предоставление разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства".

_______________________	____________________	_________________________
дата	подпись	Ф.И.О.

Принял: специалист отдела документационного обеспечения

(Ф.И.О. подпись)

--------------------------

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

<**> Поля, обязательные для заполнения.