Приложение 2. Заявление для получения путёвки

Приложение 2

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Организация отдыха детей в каникулярное время в

части предоставления детям, проживающим

в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре,

путёвок в организации, обеспечивающие отдых и

оздоровление детей"

Уведомление:		В ________________(уполномоченный орган)
N ______ от __________		от ____________________________________
		______________________________________
		(Ф.И.О. заявителя)
		Почтовый адрес:_______________________
		Телефон ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить путевку для отдыха моему ребенку:

__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью)

Смена:_______________________________________________________

Территория:___________________________________________________

Наименование лагеря:__________________________________________

Прилагаемые документы:

		копия документа удостоверяющего личность заявителя;
		копия документа удостоверяющего личность ребенка;
		медицинская справка о состоянии здоровья ребенка;
		копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка
		в детские оздоровительные учреждения за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен(а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в __________ (уполномоченном органе)
		в МФЦ
		посредством почтовой связи
		на адрес электронной почты

Дата_______________	_____________________	________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)