Приложение 3. Предписание об устранении нарушений

Приложение 3
к Административному регламенту исполнения
муниципальной функции по осуществлению

муниципального контроля
за сохранностью автомобильных дорог местного

значения в границах города Нижневартовска

Оформляется на бланке отдела муниципального жилищного и дорожного контроля администрации города

г. Нижневартовск

"_____"______________ года _______________________ (время составления акта)

ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении нарушений

На основании ________________________________________________________

                                     (наименование, номер и дата документа)

Я, __________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, номер и дата выдачи служебного удостоверения)

ПРЕДПИСЫВАЮ:

кому: ____________________________________________________________________

N п/п	Содержание пунктов предписания	Срок исполнения	Основание(я) предписания

Предписание может быть обжаловано в установленном законом порядке. Обжалование не приостанавливает исполнение настоящего предписания.

Информацию о выполнении пунктов настоящего предписания необходимо направить в отдел муниципального жилищного и дорожного контроля администрации города по адресу: улица Омская, дом 4а, кабинет N 113 не позднее 5 рабочих дней по истечении срока выполнения соответствующих пунктов предписания. В случае невыполнения настоящего предписания Вы будете привлечены к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________________________ (должностное лицо)

_____________________ (дата, подпись)

_____________________________ (фамилии, инициалы)

Предписание получил(а)

______________________ (должность)

______________ (дата, подпись)

______________________ (фамилии, инициалы)

Запись об отказе ознакомления с предписанием об устранении нарушений ____

____________________________________________________________________ __

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Отметка об исполнении предписания об устранении нарушений от ___________ N____________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество физического лица)

N п/п	Информация об исполнении пунктов предписания	Срок исполнения	Результат контроля

_____________________________ (должностное лицо)	_____________________ (дата, подпись)	_____________________________ (фамилии, инициалы)
_____________________________ (должность представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)	_____________________ (дата, подпись)	_____________________________ (фамилии, инициалы)