Приложение 4. Акт о лесном пожаре

Приложение 4
к постановлению
администрации муниципального образования
города Нижневартовска
от 21 сентября 2012 г. N 1168

АКТ N_______
о лесном пожаре

"__" _______________ 20__ года настоящий акт составил

____________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество составителя акта)

в присутствии________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество присутствующих)

о нижеследующем:

1. "__" _______________ 20__ года в "__" час. "__" мин.

был обнаружен лесной пожар _________________________________________

                                          (указать, где был обнаружен пожар -

____________________________________________________________________

расстояние от ближайшего населенного пункта (какого) или от дороги, реки (название),

____________________________________________________________________

на лесосеке или на месте работы предприятия, организации (какой), квартал, выдел)

____________________________________________________________________

2. Пожар обнаружен __________________________________________________

                                   (указать - при патрулировании в________ квартале

____________________________________________________________________

          с патрульного самолета или вертолета и какого оперативного отделения;

____________________________________________________________________ _

если пожар был обнаружен должностным лицом, осуществляющим

муниципальный (государственный) надзор

____________________________________________________________________

      в городских лесах, или иным лицом, указать должность, фамилию,

                                имя, отчество и место жительства)

3. Площадь пожара в момент обнаружения ____________________________

                                                     (указать площадь пожара в гектарах

____________________________________________________________________ __

на основании донесения от патрульной авиации или сообщения лица, обнаружившего пожар)

4. Сообщение (донесение патрульной авиации) получено "__" _______________ 20__ года

в "__" час. "__" мин. ____________________________________________________

                                       (указать дату и время получения сообщения

____________________________________________________________________ __

или донесения о пожаре, кем оно получено: должность, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ __

5. На месте возникновения пожара обнаружено ___________________________

                                                            (указать, что обнаружено:

____________________________________________________________________ __

             остатки костра, сельхозпала и т.д., что может способствовать

____________________________________________________________________ __

                        установлению причин и виновника лесного пожара)

6. Причина возникновения пожара ________________________________________

                                           (указать установленную или предполагаемую

____________________________________________________________________ _

причину пожара; если имело место нарушение правил пожарной безопасности,

____________________________________________________________________ _

указать время совершения нарушения, в чем оно выразилось (наименование правил,

____________________________________________________________________

                       кем они утверждены, какой пункт нарушен))

7. Виновники возникновения пожара:____________________________________

фамилии, имена и отчества, год рождения _______________________________

____________________________________________________________________

место жительства ____________________________________________________

                                                (подробный адрес)

место работы, занимаемые должности ___________________________________

____________________________________________________________________

(в тех случаях, когда виновники на месте пожара не были обнаружены, указываются данные,

необходимые для расследования в целях выявления виновников)

____________________________________________________________________

8. Тушение пожара начато "__" _______________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.

9. Пожаром охвачена площадь в гектарах

Вид пожара	Насаждения средневозрастные, спелые и перестойные			Культур	Молодняков естественного происхождения	Горельников прошлых лет	Редин и непокрытых лесом площадей	Итого лесной площади (га)	Нелесной площади (га)
	преобладающая порода	пройденная пожаром площадь
		всего	в том числе насаждений, из которых возможна реализация древесины
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Заполняется на основе таксационных материалов по данным натурного обследования наземным или аэровизуальным методом и т.д.

10. Пожар ликвидирован "__" _______________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.

____________________________________________________________________

        (указать кем: работниками специализированной пожарной части,

____________________________________________________________________

             привлеченными рабочими предприятий, населением и т.д.)

11. На тушении пожара отработано:

а) человеко-дней ____________________________________________________;

б) автомашиносмен __________________________________________________;

в) _________________________________________________________________;

г) _________________________________________________________________;

д) _________________________________________________________________;

е) _________________________________________________________________.

12. Применяющиеся способы и средства по тушению пожара _______________

____________________________________________________________________

(захлестывание, окопка, заливание водой из лесных огнетушителей,

____________________________________________________________________

пожарных автоцистерн, с помощью мотопомп, при помощи химикатов и т.п.)

13. Принятые меры к окарауливанию пожара _____________________________

____________________________________________________________________

14. Ответственное лицо за окарауливание ____________________________

                                                        (должность, место работы,

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество)

15. Потери в результате пожара:

а) древесины на корню _______________ куб.м на сумму _____________ руб.;

б) заготовленной лесопродукции _________ куб.м на сумму ___________ руб.;

в) зданий, сооружений, машин, оборудования и другого имущества

(указать наименование, количество и стоимость) ______________________

________________________________________________________________;

г) стоимость работ по очистке территории ____________________________

                                                          (на всей площади

_______________________________________________________________;

                     городских лесов, пройденной пожаром)

д) стоимость лесовосстановительных работ ________________________

                                                         (на площадях культур

_________________________________________________________________;

                     и молодняков естественного происхождения)

е) стоимость работ по тушению пожара _____________________________;

ж) общая сумма ущерба _________________________________________.

16. Должность, фамилия, имя и отчество лица, руководившего тушением пожара

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

17. К протоколу прилагается:

а) схематический чертеж пожарища;

б) расчеты и обоснования размеров ущерба от потерь древесины на корню, уничтожения огнем культур, молодняков, от потерь готовой продукции, стоимости работ по очистке территории, расходов на тушение пожаров и пр.;

в) докладная записка руководителя тушения пожара о ходе тушения, применяющихся методах и средствах их эффективности;

г) _________________________________________________________________;

д) _________________________________________________________________.

Составитель акта______________________________________________________

                       (должность, место работы, фамилия, имя, отчество, подпись)

Объяснение лица, по вине которого произошел пожар: _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                  __________________      ______________________

                                       (подпись)              (фамилия, имя, отчество)

Присутствующие при составлении акта ____________    __________________

                                                    (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

                                                 ____________    ___________________

                                                   (подпись)    (фамилия, имя, отчество)