Приложение 1. Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование

Приложение 1
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги
по предоставлению права пользования
водными объектами на основании решения о
предоставлении водного объекта в пользование

Форма заявления
о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании
решения о предоставлении водного объекта в пользование

(лицевая сторона)

В управление по природопользованию

и экологии администрации города

ЗАЯВЛЕНИЕ

____________________________________________________________________ ______________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество заявителя частного лица)

ИНН ___________________ КПП _________________ ОГРН ____________________

ОКПО __________________ ОКОПФ _______________ ОКФС ____________________

ОКВЭД _________________ ОКОНХ _______________

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) ________________________________________________,

Зарегистрированного _______________________________________________________

                                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

______________________________________________ от "__" ___________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ____________ г. __________________________________________________, 

                                                         (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

____________________________________________________________________ _______

Банковские реквизиты ______________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, должность представителя)

дата рождения _________________

паспорт серии _________________ N ______ код подразделения ___________________,

____________________________________________________________________ _______

                         (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ г. _________________________________________________,

                                                          (когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

                                          (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:

лица: _____________________________________________________________________

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной __________________________________________

                                                      (фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)

"__" ____________ г., N в реестре _______

по иным основаниям _______________________________________________________________

                                                     (наименование и реквизиты документа)

(оборотная сторона)

Прошу предоставить в пользование:

____________________________________________________________________ _______

                                      Наименование водного объекта

____________________________________________________________________ _______

Место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории

____________________________________________________________________ _______

Географические координаты участка водопользования, площадь акватории в кв. м.

для:

- сброса сточных и (или) дренажных вод;

- строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений;

- создания стационарных и (или) плавучих платформ, искусственных островов, искусственных земельных участков на землях, покрытых поверхностными водами;

- строительства гидротехнических сооружений, мостов, а также подводных и подземных переходов, трубопроводов, подводных линий связи, других линейных объектов, если такое строительство связано с изменением дна и берегов водных объектов;

- разведки и добычи полезных ископаемых;

- проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов;

- подъема затонувших судов;

- сплава древесины в плотах и с применением кошелей;

- забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);

- организованного отдыха детей, а также организованного отдыха ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов.

нужное отметить

сроком с "___" ________________ 20_____ г. по "_____" ________________ 20_____ г.

(указывается дата начала и окончания водопользования)

представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ___________ 20__ г. "__" час. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_______________________ (подпись заявителя)

/____________________________________________________/ (фамилия, имя, отчество)

Номер записи в таблице учета входящих документов

______________________________