Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов

о согласовании переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения"

Рекомендуемая форма
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В __________________________________ (наименование органа местного самоуправления ____________________________________ муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

___________________________________________________________________

         (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник

                     жилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                                   случае, если ни один

____________________________________________________________________

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                                  представлять их интересы)

Примечание: Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: __________________________________

                     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

                       квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ___________________________

____________________________________________________________________ ,

    (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______ 20__ г.

по "____" ___________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ до _______ часа в ______________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" __________ 20 г. N _____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

*Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                                переустраиваемое и (или)

___________________________________________________ на ________ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) _______ на листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ___________________________________________________

                               (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"____" __________ 20__ г.	__________________	________________________
	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"____" __________ 20__ г.	__________________	________________________
	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"____" __________ 20__ г.	__________________	________________________
	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"____" __________ 20__ г.	__________________	________________________
	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" _______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать:

		лично в МФЦ;
		лично в МУП "БТИ";
		или направить:
		посредством почтовой связи

Выдана расписка в получении документов "____" _______ 20___ г. N _________

Расписку получил	"____" __________ 20__ г.	__________________
		(подпись заявителя)

_________________________________________		____________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

________________

*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).