Приложение 1. Заявление о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче копий архивных документов,

подтверждающих право на владение землей

Предлагаемая форма заявления

для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Заявление
о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Лист N ________					Всего листов ________
1. заявление в__________ (уполномоченный орган)			2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи _________________________________ 2.2. Количество: документов _________/листов в них____________ 2.3. ФИО специалиста _________________________________ 2.4. Дата "______" ________________ 20 _____ г., время _________
1.1.	Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право на владение землей:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Наименование, номер запрашиваемого документа:
1.4.	Правообладатель земельного участка:
1.5.	Цель использования земельного участка:
2.	Сведения о заявителе (представителе заявителя)
	Фамилия __________________________________________________________________________ Имя __________________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан ____________________________________________ ____________________________________________ дата выдачи __________________________ ИНН ________________________________ ОГРНИП _____________________________________
3.	Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		1. копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
4.	Адреса и телефоны заявителя (представителя заявителя)
		Заявитель		Представитель заявителя
	Телефон: ____________ Факс:____________ E-mail: _______________________ Почтовый адрес: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
5.	способ выдачи документов, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги: в МФЦ нарочно в __________ (уполномоченном органе) по адресу: ___________________________________________________________
6.	подпись
	Ф.И.О.:		Подпись:		Дата: "___" __________ 20 __ г.