Приложение 3. Акт осмотра территории

Приложение 3

к Положению о защите

зеленых насаждений на

территории города Югорска

Акт осмотра территории

"____" _____________20___ г.                                                                                           г. Югорск

____________________________________________________________________ _____________

(указать должность, фамилию, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

произвел осмотр земельного участка, расположенного

___________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(назначение, место расположения)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Земельный участок используется

_____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Имеются следующие зеленые насаждения

______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(указать породу зеленых насаждений, их количество, состояние, возраст)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Приложение: План земельного участка с нанесением на него вида и количества зеленых насаждений, вырубку которых предполагается произвести.

_________________________________               __________________        ____________________

(должность)                                              (личная подпись)                          (расшифровка подписи)