Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Главе Администрации города Когалыма __________________________ от ________________________ __________________________ __________________________ проживающего (ей) по адресу улица ______________________ дом ____, кв. _______________ телефон ___________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о принятии меня (моей семьи) на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма, по месту жительства в городе Когалыме в связи:

_______________________________________________

(указать основания нуждаемости в жилье)

_______________________________________________

_______________________________________________

          (указать льготы, если имеются)

Я с семьей из_____ человек занимаю жилое помещение по адресу: комнатную квартиру, жилой общей площадью по улице дом _____________ квартира _______________.

Члены моей семьи:

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Адрес	Дата прописки в городе	Место работы

Кроме того, я и члены моей семьи имеем на праве собственности жилую площадь (долю):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили, производили (подчеркнуть нужное)

____________________________________________________________________ _______

                      (указать какие именно, адрес и т.д.)

Я и члены моей семьи имеем жилищные льготы

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

1. Сведения об имуществе.

Я и члены моей семьи на праве собственности следующие налогооблагаемое имущество и доход (подлежит обязательному заполнению при желании улучшить свои жилищные условия путем предоставления жилого помещения по договору социального найма).

1. Недвижимое имущество.

Вид и наименование имущества	Площадь м2	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахождение имущества	Основание приобретения (покупка, мена, дарение и т.д.)
Жилые дома
Квартиры
Дачи
Гаражи
Иное недвижимое имущество, в том числе земельные участки

1. Транспортные средства

Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации
Марка т/с	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер

Итого стоимость признаваемого объектом налогообложения имущества, находящегося в моей собственности и собственности членов моей семьи, составляет _________________________________________________________ рублей.

1. Сведения о доходах.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (тысяч рублей)

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запросы, необходимые для рассмотрения заявления.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выполнения сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послужившим основанием для принятия на учёт, мы будем сняты с учёта в качестве нуждающихся в жилых помещениях в установленном законом порядке.

Уведомление о постановке на учёт нуждающихся в улучшении жилищных условий либо об отказе в постановке на учёт, прошу направить:

по почте _________________________________

по факсу _________________________________

на адрес электронной почты _________________

"" 201_ года

Подписи заявителя и всех несовершеннолетних членов семьи:

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

Подпись сотрудника, принявшего заявление:

_________________________________________________

"" 201 _ года