Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, находящихся
в муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

С изменениями и дополнениями от:

27 января 2017 г., 22 января 2018 г.

В __________________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

адрес: ______________________________________

от _________________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя

реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________,

(наименование, местонахождение юридического лица)

___________________________________________

ОГРН _____________________________________,

свидетельство о государственной регистрации

заявителя в ЕГРЮЛ __________________________)

адрес: ____________________________________,

телефон: ________________, факс: ____________,

адрес электронной почты: ____________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

/-\

\-/ в целях проведения инженерных изысканий либо капитального

     или текущего ремонта линейного объекта на срок __________

      (указать не более одного года);

/-\

\-/ в целях строительства временных или вспомогательных сооружений

    (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования

     строительных и иных материалов, техники для обеспечения

     строительства, реконструкции линейных объектов федерального,

     регионального или местного значения на срок их строительства,

      реконструкции;

/-\

\-/ в целях осуществления геологического изучения недр на срок

     действия соответствующей лицензии;

/-\

\-/ в целях сохранения и развития традиционных образа жизни,

    хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов

    Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации

    в местах их традиционного проживания и традиционной

    хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным

    малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока

     Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока

____________________________________________________________________ ___________

     (указать наименование муниципального образования, населенного пункта,

              местоположение - можно ориентировочное)

____________________________________________________________________ ___________

кадастровый номер земельного участка :________________________________________

на срок использования _______________________________________________________

                 (срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов,

       установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ____

2) _________________________________________________________________________ ____

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ;

/-\

\-/ нарочно в _________ (указать наименование уполномоченного органа);

/-\

\-/ посредством почтовой связи;

/-\

\-/ посредством Единого или регионального порталов*;

/-\

\-/ посредством электронной почты*.

*в случае принятия решения об отказе в выдаче разрешения.

"___" ____________ 201__ год

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27.07. N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) _________________       ____________________________________

                                     (подпись)                        (расшифровка подписи)

"___" ____________ 201__ год        ____________________________________________________

                                              (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)