Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации г. Когалыма Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 2 июля 2015 г. N 2063 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Постановка на учет граждан, имеющих право на бесплатное предоставление в собственность земельных участков для индивидуального жилищного строительства"
- Приложение 1. Заявление о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка в соответствии с п. 1, 2 ст. 7.4 Закона ХМАО - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"
Приложение 1. Заявление о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка в соответствии с п. 1, 2 ст. 7.4 Закона ХМАО - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"
Информация об изменениях:
Постановлением администрации г. Когалыма от 13 мая 2016 г. N 1326 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан, имеющих право на бесплатное
предоставление в собственность земельных участков
для индивидуального жилищного строительства"
С изменениями и дополнениями от:
13 мая 2016 г., 30 августа 2017 г.
|
Главе города Когалыма _________________________________ | |||||
|
|
|
||||
|
от |
|
||||
|
| |||||
|
| |||||
|
проживающего (ей) по адресу: | |||||
|
улица |
|
||||
|
дом |
|
, кв. |
|
||
|
телефон |
|
||||
|
| |||||
Заявление
Прошу принять меня,_______________________________________
______________________________________________________________
паспорт: серия _________номер ____________, выданный_____________
_________________________________________________________________
________________г., СНИЛС _________________ на учёт для предоставления бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.
В соответствии со ст. 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" отношусь к категории _______________________________________и состою (не состою) на учете в целях однократного бесплатного предоставления земельного участка под индивидуальное жилищное строительство с ________________20___г.
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности на территории Российской Федерации не имеем (при наличии указать адрес и площадь жилого помещения, реквизиты правоустанавливающего документа), сделки по отчуждению жилых помещений за предыдущие пять лет я и члены моей семьи не совершали (в случае совершения указать адрес отчужденного жилого помещения, реквизиты документа)_________________________________________________
____________________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________ ____.
Состав семьи:
Супруг (супруга)__________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _________номер ____________, выданный_____________
_________________________________________________________________
____ ____________г., СНИЛС _________________
проживает по адресу:______________________________________________.
дети:
1. ______________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
Паспорт (свидетельство о рождении): серия ______номер ____________, выданный_____________________________________________________
____ ____________г., СНИЛС _________________
проживает по адресу:______________________________________________.
2. ______________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
Паспорт (свидетельство о рождении): серия ______номер ____________, выданный_____________________________________________________
____ ____________г., СНИЛС _________________
проживает по адресу:______________________________________________.
3. ______________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
Паспорт (свидетельство о рождении): серия ______номер ____________, выданный_____________________________________________________
____ ____________г., СНИЛС _________________
проживает по адресу:______________________________________________.
4. ______________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
Паспорт (свидетельство о рождении): серия ______номер ____________, выданный_____________________________________________________
____ ____________г., СНИЛС _________________
проживает по адресу:______________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
1. ______________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения, родственные отношения)
паспорт: серия _________номер ____________, выданный_____________
_________________________________________________________________
____ ____________г., СНИЛС _________________
проживает по адресу:______________________________________________.
2. ______________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения, родственные отношения)
паспорт: серия _________номер ____________, выданный_____________
_________________________________________________________________
____ ____________г., СНИЛС _________________
проживает по адресу:______________________________________________.
3. ______________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения, родственные отношения)
паспорт: серия _________номер ____________, выданный_____________
_________________________________________________________________
____ ____________г., СНИЛС _________________
проживает по адресу:______________________________________________.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1)_____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)_____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)_____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)_____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)_____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7)_____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8)_____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9)_____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10)____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11)____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12)____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13)____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14)____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
15)____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
16)____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
17)____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
18)____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
19)____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
20)____________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
__________________ _________________________ ______________
(подпись заявителя) (Ф.И.О.) (дата)
Подписи совершеннолетних членов семьи:
___________________________ Дата ______________
___________________________ Дата ______________
___________________________ Дата ______________
___________________________ Дата ______________
Документы принял специалист
____________________ ________________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.
Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.
В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие па обработку органами местного самоуправления моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для решения вопроса о наличии оснований для включения меня в списки очередности граждан на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.
Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания права на предоставление бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по предоставлению гражданам бесплатно в собственность земельных участков для индивидуального жилищного строительства на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Настоящее согласие действует бессрочно.