Приложение 1. Плановое (рейдовое) задание на проведение планового (рейдового) осмотра, обследования

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 12 апреля 2016 г. N 1000 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку оформления плановых
(рейдовых) заданий на проведение
плановых (рейдовых) осмотров,
обследований и оформления
результатов плановых (рейдовых)
осмотров, обследований
(с изменениями от 12 апреля 2016 г.)

(оформляется на бланке

Администрации города Когалыма)

______________ N _________

Плановое (рейдовое) задание на проведение

планового (рейдового) осмотра, обследования

Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) должностного лица (специалиста), получившего плановое (рейдовое) задание (далее задание):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Основание выдачи задания:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование и реквизиты плана работы органа муниципального контроля

в соответствующих сферах деятельности либо реквизиты письменного поручения

главы города Когалыма или заместителя главы Администрации

города Когалыма, курирующего вопросы осуществления муниципального

контроля в соответствующих сферах деятельности)

Объект, в отношении которого проводится плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

(вид и наименование объекта с указанием его местоположения)

Цель проведения планового (рейдового) осмотра, обследования:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(выявление и пресечение нарушений обязательных требований

и (или) требований, установленных законодательством

в соответствующей сфере деятельности)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Дата и время начала проведения планового (рейдового) осмотра, обследования (фактические):

"__" __________ 20__ г., ____ часов ____ минут.

Дата и время окончания проведения планового (рейдового) осмотра, обследования (фактические):

"__" __________ 20__ г., ____ часов ____ минут.

___________________________              ___________              ___________________________

(наименование должности                      (подпись)                       (инициалы и фамилия)

   должностного лица,

  выдавшего задание)

Настоящее задание _____________ 20__ г. для выполнения получено.

___________________________              ___________              ___________________________

(наименование должности                      (подпись)                       (инициалы и фамилия)

   должностного лица,

  выдавшего задание)

Настоящее задание после его выполнения ___________ 20__ г. сдано.

Отчёт о выполнении задания приложен.

___________________________              ___________              ___________________________

(наименование должности                      (подпись)                       (инициалы и фамилия)

   должностного лица,

  выдавшего задание)

Настоящее задание после его выполнения __________ 20__ г. принято.

Отчёт о выполнении задания приложен.

___________________________              ___________              ___________________________

(наименование должности                      (подпись)                       (инициалы и фамилия)

   должностного лица,

  выдавшего задание)