Приложение. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение
к Порядку проведения осмотра зданий,
сооружений на предмет их технического состояния
и надлежащего технического обслуживания,
выдачи рекомендаций о мерах по устранению
выявленных нарушений в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом Российской Федерации

АКТ ОСМОТРА ЗДАНИЯ, СООРУЖЕНИЯ

г. Когалым

"____" ___________ 20___ г.

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

с участием:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

в присутствии: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

в соответствии с решением Думы города Когалыма от "___"_______20___г

N___________________________________________________________________ ____________

распоряжением Администрации города Когалыма от "___" ______ 20___ г.

N___________________________________________________________________ ____________

провела осмотр объекта

____________________________________________________________________ _____________

(наименование здания, сооружения, его место нахождения)

____________________________________________________________________ _____________

(основание проведения осмотра)

в ходе осмотра установлено:

____________________________________________________________________ _____________

(подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

выявлены (не выявлены) нарушения:

____________________________________________________________________ _____________

(нарушения требований технических регламентов, проектной документации)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Приложения к акту:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Председатель:

______________________

Члены Комиссии:

______________________

______________________

______________________

______________________

Приглашённые:

__________________

__________________

__________________

Собственник здания:

(арендатор, доверенное лицо)

_____________________