Приложение 2

Приложение 2

к постановлению

администрации муниципального образования

города Нижневартовска

от 10 сентября 2015 г. N 1673

Приложение 1

к Порядку проведения конкурса по предоставлению

грантов на реализацию молодежных бизнес-проектов

Главе администрации города ____________________________ от _________________________ ____________________________

заявление
на участие в конкурсе по предоставлению грантов на реализацию молодежных бизнес-проектов

Стоимость проекта _______________________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта _____________________________________________________

Наименование бизнес-проекта _____________________________________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: __________________________ _______________________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ________________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_______" _____________________ года
2. Адрес постоянного места жительства физического лица, фактический и юридический адрес для субъекта малого, среднего предпринимательства, организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________________ улица ___________________________________ номер дома ________ номер квартиры _______	Населенный пункт ____________________ улица _______________________________ номер дома _______ номер квартиры ____
3. Категория субъекта малого или среднего предпринимательства (микропредприятие, малое или среднее предприятие - нужное подчеркнуть) в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"
4. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке __________________________________ к/с ___________________________________ БИК ____________________________________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
6. Численность работников на дату обращения (чел.):
7. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию (ед.):
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

С условиями предоставления гранта (субсидии) ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Согласен ежеквартально, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, с даты подписания договора и в течение одного года с даты представления финансового отчета о целевом использовании денежных средств представлять следующие документы: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы); статистическая информация в виде копий форм федерального статистического наблюдения, представляемых в органы статистики.

Ранее уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрации города, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели.

Деятельность индивидуального предпринимателя ______________________________/

                                                            (фамилия , имя, отчество заявителя)

организации _____________________________________________________________________

                                      (наименование заявившегося юридического лица)

не находится в стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства).

Руководитель организации	________________	__________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Индивидуальный предприниматель

"______" _____________ 20___ года

М.П.