Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

администрации муниципального образования

города Нижневартовска

от 10 сентября 2015 г. N 1675

Приложение 1

к Порядку проведения конкурса на

предоставление грантов на организацию (развитие)

групп дневного времяпрепровождения детей

дошкольного возраста по уходу и присмотру за детьми

Главе администрации города ____________________________ от _________________________ ____________________________

заявление
на участие в конкурсе на предоставление грантов на организацию (развитие) групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста по уходу и присмотру за детьми

Стоимость проекта _______________________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта _____________________________________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: __________________________ _______________________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ________________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: ____________________________________________
2. Адрес постоянного места жительства физического лица, фактический и юридический адрес для субъекта малого, среднего предпринимательства, организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства:
2.1. Юридический: Населенный пункт ________________________ улица ___________________________________ номер дома ______ номер квартиры _________	2.2. Фактический: Населенный пункт ____________________ улица _______________________________ номер дома _____ номер квартиры ______
3. Субъект относится к субъектам малого или среднего предпринимательства в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и является микропредприятием, малым или средним предприятием (нужное подчеркнуть)
4. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке __________________________________ к/с __________________________________ БИК _____________________________________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
6. Численность работников на дату обращения (чел.):
7. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию (ед.):

С условиями предоставления гранта (субсидии) ознакомлен и согласен, в том числе с обязанностью обеспечения функционирования Центра времяпрепровождения детей в течение не менее 3 лет со дня получения первого транша гранта на организацию Центра времяпрепровождения детей.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Согласен ежеквартально, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, с даты подписания договора и в течение одного года с даты представления финансового отчета о целевом использовании денежных средств третьего транша и (или) гранта на развитие Центра времяпрепровождения детей, действующего более 1 года, представлять следующие документы: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы); статистическая информация в виде копий форм федерального статистического наблюдения, представляемых в органы статистики.

Ранее уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрации города Нижневартовска, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели.

Деятельность индивидуального предпринимателя ______________________________/

                                                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

организации _____________________________________________________________________

                           (наименование заявившегося юридического лица)

не находится в стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства).

Руководитель организации	________________	__________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Индивидуальный предприниматель

"______" _____________ 20___ г.

М.П.