Приложение

Приложение
к постановлению администрации г. Когалыма
от 7 октября 2015 г. N 2996

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
грантовой поддержки социального предпринимательства и
грантовой поддержки начинающих предпринимателей"

Заявка
на участие в конкурсе по предоставлению грантовой поддержки социального предпринимательства и грантовой поддержки начинающих предпринимателей

____________________________________________________________________ _____

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Стоимость проекта __________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _______________ _________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):_______________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ___________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ___________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________ улица ___________________________ N дома ____________, N кв. _____	Населенный пункт _______________ улица __________________________ N дома __________, N кв. _____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке _____________________ к/с ______________________________ БИК ___________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ___________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.
4.

С условиями предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Согласен на осуществление контрольно-ревизионным отделом Администрации города Когалыма и Контрольно-счетной палатой города Когалыма проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на те же цели не принималось.

Руководитель организации /

Индивидуальный предприниматель       ___________________              _________________

                                                         (Ф.И.О.)                               (подпись)

Дата "___" _______________ 20    года