Приложение 3. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за использованием и охраной недр при добыче
общераспространенных полезных ископаемых,
а также при строительстве подземных сооружений,
не связанных с добычей полезных ископаемых
на территории города Когалыма

В _____________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от _____________________________________

(наименование органа муниципального контроля

с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствие со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (далее - Закон N 294-ФЗ) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении:_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________.

2. Основание проведения проверки: ____________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(ссылка на положение Закона N 294-ФЗ)

")

3. Дата начала проведения проверки: "____" _____________ 20___ г.

4. Время начала проведения проверки: ____ часов, ____ минут (указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Закона N 294-ФЗ)

Приложение: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(копия распоряжения органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

______________________________ /_________________ / ____________________________

  (наименование должностного лица)   (подпись)             (фамилия, имя, отчество)