Приложение 5. Заявление о предоставлении земельного участка для строительства с предварительным согласованием места размещения объекта

Приложение 5

к Регламенту

Рекомендательная форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка для строительства с предварительным согласованием места размещения объекта

В администрацию Ханты-Мансийского района

от ________________________________________

(наименование заявителя (для юридических лиц),
Ф.И.О. (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

_______________________________________

(адрес, телефон (факс), электронная почта и иные реквизиты,

позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

Прошу предоставить земельный участок для строительства ____________________________

____________________________________________________________________ ____________

на праве ____________________________________ сроком на ____ лет (года).

Местоположение (адрес) земельного участка ________________________________________

Площадь _______________________________________________________________________

Кадастровый номер ______________________________________________________________

решение о предварительном согласовании места размещения объекта N_____ от ________

Выдан_______________________________________________________________ ________

Способ получения результата муниципальной услуги (лично, почтовым отправлением - нужное указать)________________________________________________

Приложения:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Заявитель: __________________________________________________ __________

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица (подпись), Ф.И.О. физического лица)

"____" ___________ 20__ г. М.П.

(для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей - при наличии)