Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Регламенту

Рекомендательная форма

Согласие на обработку персональных данных

Я,________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество, адрес, номер документа, удостоверяющего личность субъекта, персональные данные, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

при получении согласия от уполномоченного представителя субъекта персональных данных дополнительно указывается его фамилия, имя, отчество, адрес, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных", в целях предоставления муниципальной услуги по предоставлению ____________ даю оператору - администрации Ханты-Мансийского района, находящейся по адресу: 628002, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Гагарина, д. 214, и ее органам согласие на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств персональных данных ____________ (указать субъекта персональных данных), а именно:

_____________________

с правом совершения всех действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных".

Настоящее согласие действует с даты его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

"_____"_____ ____ г. ________ _______________

                         (подпись)   (расшифровка подписи)