Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Регламенту

Рекомендательная форма

В администрацию Ханты-Мансийского района

от ________________________________________

(Ф.И.О. заявителя ),

_______________________________________

(адрес, телефон (факс), электронная почта и иные реквизиты,

позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок для целей, не связанных со строительством___________________________________________________________ ________________

                                                          (нужное указать)

____________________________________________________________________ ___

(указать испрашиваемое право на предоставляемые земельные участки (в собственность на условии платы или бесплатно или в аренду на срок )

____________________________________________________________________ _______

                                       (срок аренды земельных участков)

____________________________________________________________________ _______

                  (обоснование размеров предоставляемых земельных участков ( )

____________________________________________________________________ ______

                          (предполагаемое местоположение земельных участков)

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ _____

Результат (схему земельного участка) готов получить: _______________________(лично с уведомлением по телефону, указанному в заявлении, по почте на адрес, указанный в заявлении - нужное указать)

________________ _______________________________

Дата подпись заявителя или уполномоченного представителя,

с расшифровкой фамилии и указанием инициалов